【重要】保険適用の際ご提出が必要になる書類について

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【重要】保険適用の際ご提出が必要になる書類について

当院においても自費診療に加え、保険診療に対応するよう準備を進めておりますが、
厚労省による保険診療の適用要件として「治療を計画する際は“婚姻の確認をすること”」が含まれております。

本適用要件を満たすため、
2022年4月1日以降、当院において治療を予定されている患者様におかれましては、
自費診療・保険診療にかかわらず、新たに同意書と確認書類の提示いただくこととさせていただきます。

過去に治療開始同意書をご記入いただいている方も、改めて確認させていただきます。
4月中の治療において保険適用をしたい場合、ご来院のタイミングによっては書類のご用意をお急ぎ頂く場合があります。
治療の進行に関わらず、お時間がある際に事前に書類をご用意していただければと思います。

新たな確認書類
●婚姻関係の同意・申告書
法律婚・事実婚問わず、含むすべての方に提出していただきます。

●戸籍謄本の提出
事実婚・夫婦別姓・一方が外国人のカップルの方は3カ月以内に発行された戸籍謄本を確認させていただきます。
（法律婚のご夫婦の場合は不要です）

当院においても自費診療に加え、保険診療に対応するよう準備を進めておりますが、
厚労省による保険診療の適用要件として「治療を計画する際は“婚姻の確認をすること”」が含まれております。

本適用要件を満たすため、
2022年4月1日以降、当院において治療を予定されている患者様におかれましては、
自費診療・保険診療にかかわらず、新たに同意書と確認書類の提示いただくこととさせていただきます。

過去に治療開始同意書をご記入いただいている方も、改めて確認させていただきます。
4月中の治療において保険適用をしたい場合、ご来院のタイミングによっては書類のご用意をお急ぎ頂く場合があります。
治療の進行に関わらず、お時間がある際に事前に書類をご用意していただければと思います。

4/1以降必要になる新たな確認書類
●婚姻関係の同意・申告書
法律婚・事実婚問わず、含むすべての方に提出していただきます。

●戸籍謄本の提出
事実婚・夫婦別姓・一方が外国人のカップルの方は3カ月以内に発行された戸籍謄本を確認させていただきます。
（法律婚のご夫婦の場合は不要です）

なお、以下のリンクより書類の印刷が可能です。
同意書と戸籍謄本（必要な方）は治療周期に関係なく、
ご用意できた方から随時ご提出いただいて構いません。

婚姻関係の同意・申告書（googleドライブ使用)
https://drive.google.com/file/d/1cSiCs4f0W_DOxaYSkA9taEK1sm8ofK5e/view?usp=sharing

詳しくはスタッフまでご確認ください。

2022.03.26

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